De commissie Politiek & Maatschappij van VASON houdt zich bezig met maatschappelijke en politieke ontwikkelingen die raken aan ons werk als specialist ouderengeneeskunde (in opleiding).
In het kader van deze visie publiceren wij 3 maandelijks een onderwerp in de nieuwsbrief van VASON. Dit heeft als doel aios te prikkelen om een eigen mening te vormen over ‘prikkelende perikelen’. Hieronder vind je de artikelen over prikkelende perikelen.
'Hoe ben je een goede (digitale) dokter in de 1,5 meter maatschappij?'
In deze tijden zijn er regels vanuit de overheid op advies van het RIVM om verspreiding van het virus te vertragen, verminderen en waar mogelijk voorkomen. Deze regels beïnvloeden het leven en werk van iedereen. De adviezen om afstand te houden en thuis te werken zijn duidelijk, maar hoe combineer je dit met goed hulpverlenerschap? Is het überhaupt wel mogelijk om een goede dokter te zijn op afstand? Om een kwetsbare oudere volledig in beeld te krijgen is fysiek contact toch een vereiste? Niet in de laatste plaats omdat de anamnese vaak niet betrouwbaar is. Als het lichamelijk onderzoek dan wegvalt hebben we alleen het verhaal van de verzorgende, uiteraard ook telefonisch. Is dat omdat we gewend zijn om ons werk te doen zonder al teveel tussenkomst van digitale hulpmiddelen en onze klinische blik HET diagnosticum is?
Binnen het verpleeghuis is multidisciplinaire samenwerking ontzettend belangrijk en vaak een belangrijke puzzel om het beste resultaat voor de patiënt te vinden. Maar ook de paramedici werken zoveel mogelijk vanachter hun bureau. Hoe krijg je het volledige team op één lijn? En hoe ondersteun je het zorgteam zonder fysiek aanwezig te zijn?
En wanneer besluit je als dokter dat je iets echt niet telefonisch kunt doen en waarvoor je een uitzondering wil maken? Want een slecht nieuws gesprek voeren over de telefoon, is dat wel wenselijk? Mantelzorgers en familie telefonisch inlichten over een naderend overlijden van hun geliefde, maakt ons dat geen slechte dokter, of voelt het alleen zo voor ons zelf? En wat is noodzakelijke zorg waarvoor je een cliënt echt wil zien? Is dat alleen als er sprake is van een levensbedreigende aandoening? Of gaat het ook om dat ene gesprekje met die ene cliënt om de pijnstilling goed af te stemmen indien de verpleegkundige er niet alleen uitkomt?
In ons werk zijn we gewend om niet alleen te kijken naar levensverlenging, maar wegen we kwaliteit van leven altijd mee. Het RIVM, Verenso en iedere zorginstelling hebben nagedacht over het bieden van goede en veilige zorg binnen de huidige maatregelen. Hoeveel ruimte neem jij om goede zorg op maat te leveren? Waar ligt jouw grens?
'Wet zorg en dwang; hoe regelen we de overgang?'
Op 1 januari 2020 is de Wet zorg en dwang (Wzd) in werking getreden. Deze vervangt de Wet Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz). De Wzd regelt de rechten van mensen met een verstandelijke beperking en mensen met een psychogeriatrische aandoening. Mensen met een psychiatrische aandoening vallen onder de Wet verplichte Geestelijke Gezondheidszorg (Wvggz). In het verpleeghuis krijgen we met name te maken krijgen met de Wzd. Er wordt nu niet meer gesproken over vrijheidsbeperkende maatregelen, maar over onvrijwillige zorg. Onder onvrijwillige zorg wordt verstaan: zorg waarmee de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet instemt en zorg waarmee de vertegenwoordiger heeft ingestemd, maar waartegen de cliënt zich verzet. Het belangrijkste uitgangspunt van de Wzd is ‘nee, tenzij’: onvrijwillige zorg mag alleen worden toegepast als er geen andere mogelijkheden zijn. Vrijheidsbeperking wordt dus alleen toegepast als laatste redmiddel (‘ultimum remedium’) en dan zo kort mogelijk en in de minst ingrijpende vorm. Een mooi uitgangspunt om goede zorg te bieden aan de patiënt.
In het kader van de Wzd zijn er een aantal nieuwe functies vastgesteld. Indien er sprake is van onvrijwillige zorg zal er een stappenplan doorlopen worden. In dit stappenplan komen er verschillende deskundigen aan bod die de inzet van onvrijwillige zorg toetsen. Een vaste rol is weggelegd voor de Wzd-functionaris die het dossier beoordeelt, deze rol kan vervuld worden door een SO en/of een GZ-psycholoog in het verpleeghuis. Tevens is er een zorgverantwoordelijke die de regie heeft over het stappenplan. 
Er zijn veel zorgen rondom de invoer van de nieuwe wet, omdat er nog veel onduidelijkheid is. Er is een toename van administratieve lasten en zorgaanbieders zijn hier nog onvoldoende op voorbereid.
Dit jaar is een overgangsjaar, in 2021 zal de wet ook gehandhaafd worden door de inspectie. Over dit overgangsjaar zijn eveneens veel zorgen en onduidelijkheden. De term overgangsjaar heeft namelijk geen enkele juridische betekenis. Het is goed dat deze zorgen geuit worden. In de tussentijd is de Wzd wel van start gegaan. Tijd om, indien hier nog niet mee gestart is, te starten met het implementeren van de wet en te kijken wat in de praktijk mogelijk is. Verenso heeft een handreiking geschreven die gebruikt kan worden bij de implementatie van de nieuwe wet intramuraal. Extramuraal raden zij af om onvrijwillige zorg in te zetten omdat hier nog te weinig over bekend is.
Op 27 januari heeft Verenso de noodklok geluid en een brief gestuurd aan minister Hugo de Jonge van VWS. In deze brief geeft Verenso aan dat kwetsbare ouderen tussen wal en schip dreigen te vallen, ze ‘passen’ niet in de WZD en niet in de Wvggz. Het betreft voornamelijk patiënten in crisis waarbij de GGZ weigert om een IBS beoordeling te doen, omdat zij alleen werken met de Wvggz.
In hoeverre ben jij al op de hoogte van de Wzd? Wordt er in jouw verpleeghuisorganisatie al gestart met het implementeren van de Wzd? Ben jij al getuige geweest van schrijnende situatie, waarbij patient tussen wal en schip lijkt te vallen? Hoe krijgen we het met z’n allen voor elkaar om een nieuwe werkbare situatie te creëren? Hoe kunnen we hierin het beste van elkaar leren?
Hieronder een aantal handige sites om juiste kennis te verkrijgen over de Wzd.
www.dwangindezorg.nl
www.verenso.nl (handreiking Wzd)
www.actiz.nl (heeft een mooi stappenplan voor de Wzd)
'Euthanasie bij dementie; durf jij het aan?'
Op 11 september 2019 kwam de uitspraak van de rechter dat de 68-jarige arts ontslagen is van rechtsvervolging. De specialist ouderengeneeskunde (SO) heeft in 2016 euthanasie uitgevoerd bij een wilsonbekwame patiënte met dementie die eerder een euthanasieverklaring had opgesteld. De arts heeft veel overleg gehad met familie en collega’s. Vooraf aan de euthanasie kreeg de patiënte dormicum in de koffie en de euthanasiewens werd niet nogmaals geverifieerd bij de patiënte.
De Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (RTE) oordeelde dat de SO niet aan alle zorgvuldigheidseisen van de euthanasiewet had voldaan. Dit oordeel werd doorgestuurd naar de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en het openbaar Ministerie (OM). De SO heeft een waarschuwing gekregen van het tuchtcollege in hoger beroep. Het handelen werd als onzorgvuldig beoordeeld, maar wel beperkt verwijtbaar. Het OM besloot de SO te vervolgen en het oordeel van de strafrechter te vragen. Deze oordeelde dat de SO aan alle zorgvuldigheidseisen heeft voldaan en dat het niet noodzakelijk was dat de arts mondeling bij de patiënte verifieerde of de wens tot levensbeëindiging nog steeds actueel was. Het euthanasieverzoek was vrijwillig en weloverwogen toen zij daar nog toe in staat was. De toestand van de patiënte maakte het onmogelijk om zichzelf nog coherent uit te drukken. De dormicum in de koffie maakte de uitvoering van de euthanasie niet onzorgvuldig. Het overleggen met de patiënte wanneer en hoe de euthanasie zou plaatsvinden zou geen zin hebben en waarschijnlijk onrust hebben veroorzaakt bij de patiënte. De SO heeft goed en veel overleg gehad met familie en collega’s.
Er wordt gesteld dat bovenstaande zaak meer duidelijkheid moet scheppen voor artsen in de toekomst, over wanneer hulp bij levensbeëindiging is toegestaan. Hoe is dit voor jou? Is jouw drempel voor euthanasie bij dementie lager geworden nu deze SO is vrijgesproken? Is voor jou duidelijker waar de grenzen liggen? Of is de drempel juist hoger geworden? Ben je bang om ook vervolgd te worden? In hoeverre kun je vertrouwen op het oordeel van SCEN-artsen als er bij het RTE alsnog een ander oordeel kan vallen? Hoe zou het volgens jou ingericht moeten worden zodat je je meer vertrouwd voelt om euthanasie te verrichten? Wat heb je hiervoor nodig?
'Waar een wil is, is een wilsverklaring'
"Tegenwoordig wordt het gestimuleerd om na te denken over het einde van je leven. Hoe je dit voor je ziet en welke invloed je hierop zou willen uitoefenen. In de praktijk komen we steeds vaker wilsverklaringen tegen.
Uit een onderzoek van de patiënten federatie Nederland in 2018 blijkt dat 1 op de 5 mensen een wilsverklaring heeft. Hiervan heeft 55% een euthanasieverzoek, waarvan 49% niet vooraf gesproken heeft met een arts. De verklaring kan in de praktijk een hulpmiddel zijn in het maken van beslissingen. Echter kan het ook worden bemoeilijkt. Tevens lijken patiënt en familie vaak niet op de hoogte te zijn van wat er wel of niet mogelijk is met een wilsverklaring.
Op de site van de rijksoverheid staat dat een wilsverklaring waarin een behandeling geweigerd wordt opgevolgd moet worden door een arts, maar indien er in een wilsverklaring iets gevraagd wordt (zoals euthanasie) hoeft deze niet opgevolgd te worden door een arts. Er wordt geadviseerd om de wilsverklaring met de arts te bespreken. Ook wordt geadviseerd om dit gesprek vaker te voeren om te laten weten dat je nog achter de wilsverklaring staat.
Het geeft in de praktijk nogal eens dilemma’s. Wat doe je als een wilsverklaring meer dan 10 jaar oud is en hierin staat dat de patiënt niet meer behandeld wil worden? En als de patiënt dit niet met een arts heeft besproken? Wat als de patiënt zijn eigen wensen niet meer kan verdedigen? Wat als de familie dan overtuigd is dat de patiënt deze wens niet meer heeft? Welke keuze maak je dan? Wat als families eisen om euthanasie bij dementie gezien moeder of vader een euthanasieverklaring heeft? Wat als er een handgeschreven wilsverklaring is zonder handtekening eronder?
In het verpleeghuis is het belangrijk om tijdig over wensen rondom het levenseinde te spreken.
Als arts kun je duidelijkheid verschaffen in wat hierin wel en niet mogelijk is bij een wilsverklaring.
Hoe kunnen we ervoor zorgen dat mensen beter voorgelicht zijn? Wat doe jij hier in? Vraag jij naar een wilsverklaring? Hoe neem je deze mee in komende beslissingen?
Oxycodon: een nieuwe heroïneplaag?
"Aangezien behouden of verbeteren van kwaliteit van leven één van de hoofddoelen is in de ouderengeneeskunde, is het dan niet gerechtvaardigd om oudere aan een verslaving te helpen...?
In 2017 werd aan bijna een half miljoen patiënten oxycodon voorgeschreven, de hoeveelheid is in drie jaar (2014-2017) verdrievoudigd. Niet raar dat je tegenwoordig (als arts) overal hoort en leest, wees terughoudend met het voorschrijven van opiaten. Iatrogene opioidverslaving, overdoseringen, bijwerkingen, stijging van medicatiekosten; het zijn niet de gevolgen waar je verantwoordelijk voor wilt zijn als voorschrijvend arts.
Maar wat heb je soms als alternatief bij de oudere patiënt met chronische pijnklachten waardoor hij/zij minder goed kan functioneren, of wat doe je bij de benauwde patiënt met COPD waarbij je de benauwdheid niet goed onder controle kan krijgen? Praktisch gezien heb je bijna geen alternatieven, ook al ben je je bewust van het feit dat het geen snoepje is dat je voorschrijft.
Nu blijkt uit in de praktijk, dat niet alleen de arts op de hoogte is van het verslavend effect van morfine/oxycodon, zelfs de (hoog)bejaarde patiënt komt tegenwoordig bij de dokter met de vraag: '' Mag ik mijn oxycodon wel hebben, want ik heb bij RTL nieuws gehoord dat het erg verslavend en gevaarlijk is''.
De vraag is hoe we dit interpreteren voor onze patiëntenpopulatie. Verslaafd zijn klinkt niet prettig maar chronisch pijn ervaren, verhoogt zeker niet de kwaliteit van je nog (kort) resterend leven. Hoe erg is een verslaving eigenlijk in de laatste maanden van je leven?"
Bron: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/oxycodon-een-nieuwe-heroineplaag.htm
Zorghuizen: onze zorg?
‘Ouderen wonen heerlijk in een zorghuis, maar de huisarts is er maar druk mee’ , kopte de Volkskrant eind 2018. Huisartsen trekken massaal aan de bel als het gaat om de verantwoordelijkheid, die zij dragen voor patiënten die woonachtig zijn in een particuliere instelling. Deze instellingen worden ook wel zorgvilla of zorghuis genoemd. Deze huizen spelen veelal in op het huislijke karakter en de herinneringen van vroeger. De bewoners zijn veelal ouderen die o.a. lijden aan dementie en die een multidisciplinaire aanpak behoeven. In een groot deel van de gevallen is er echter geen specialist ouderengeneeskunde, bij uitstek expert op het gebied van kwetsbare ouderen, betrokken bij de zorg voor deze ouderen.
De zorg in particuliere instellingen is lang niet altijd voldoende gewaarborgd, waardoor er volgens huisartsen gevaarlijke situaties kunnen ontstaan. Denk aan weglopen vanwege het open-deuren beleid en aan onjuiste inzet van middelen en maatregelen zonder deugdelijke evaluatie hiervan. Is dit wel de verantwoordelijkheid van de huisarts terwijl deze de juiste expertise mist?
Nu huisartsen hun grens stellen, moeten wij als specialist ouderengeneeskunde huisartsen meer gaan ondersteunen en (mede) verantwoordelijkheid nemen voor de zorg voor deze patiënten? Willen wij verantwoordelijk zijn voor de soms zeer matige kwaliteit van zorg die er in deze huizen wordt geboden? En is dit praktisch überhaupt wel haalbaar, gezien het feit dat er in Nederland al te weinig specialisten ouderengeneeskunde zijn om de kwaliteit van zorg in verpleeghuizen te waarborgen? En als wij verantwoordelijkheid gaan nemen, hoe waarborgen we 24-uurs beschikbaarheid?
Bron: https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/ouderen-wonen-heerlijk-in-een-zorghuis-br-maar-de-huisarts-is-er-maar-druk-mee~bcfaabff/
Voor meer informative over kleinschalige woonvormen verwijzen we je naar https://www.lhv.nl/service/leidraad-kleinschalige-woonvormen
Roken, het zou verboden moeten worden! ...Toch?
Roken is een hot topic, zeker in de zorg. In het verpleeghuis staat de kwaliteit van het leven van de patiënten centraal.
Voor de al jaren rokende patiënt is de mogelijkheid tot het roken van een sigaret het moment waar hij/zij van kan genieten. Wie zijn wij dan om dit genietmoment te verbieden? Aan de andere kant werken er in het verpleeghuis zorgverleners die het recht hebben om zichzelf te beschermen voor de schadelijke gevolgen van de sigarettenrook. Steeds meer verpleeghuispatiënten hebben een eigen appartement/kamer waar het ook als ‘thuis’ moet zijn, ook als dat betekent dat het er blauw staat van de rook. Wat gaat er dan voor: de gezondheid van de zorgverlener of de kwaliteit van leven van de patiënt?
Volgens de Tabakswet (artikel 11a, lid 1) zijn werkgevers verplicht maatregelen te treffen om werknemers in staat te stellen om hun werkzaamheden te verrichten zonder daarbij hinder of overlast van roken door anderen te ervaren. Maar is de wet ook de wil van de organisatie en van jou als medewerker?
Een complex dilemma! Wat zou jij doen als je een wekelijks gesprek hebt met een fervente roker waar de tabak aroma je tegemoet komt zodra je de deur opendoet?
Leest (familie van) jouw patiënt al mee?
Recent werd in het tijdschrift Medisch Contact gesteld dat een deel van de patiënten niet op de hoogte is van hun recht tot inzage in het dossier.
Mogelijk werk jij in een instelling waar directe inzage in het dossier al toegepast wordt en heb je mogen ervaren dat de eerste contactpersoon hierdoor direct betrokken is bij de dagelijkse zorg voor de patiënt. Wat is jouw mening over deze technologische ontwikkeling?
Vorig jaar verscheen er een kort pleidooi in het Medisch Contact dat pleitte voor een bufferperiode voordat een patiënt inzage krijgt in het EPD.
In onze (opleidings)tijd zien we meer openheid van zaken in ons handelen en is er sprake van shared decision making en dus ook van recht op inzage in het dossier. Hoe ga jij hiermee om? Pas je je taalgebruik bijvoorbeeld aan? Stof tot nadenken menen wij!
Het houdt niet op, niet vanzelf..
Op 13 juni jl. presenteerde RTL nieuws de kop: 170.000 ouderen worden thuis uitgebuit of mishandeld [bron: RTL nieuws]. Maar liefst 1 op de 20 van de thuiswonende ouderen (≥65 jaar) krijgt ooit te maken met een vorm van ouderenmishandeling, blijkt uit het onderzoeksrapport. Jaarlijks overkomt 1 op de 50 ouderen dit [bron: Regioplan]. De meest voorkomende vorm van mishandeling blijkt financiële benadeling. Dit komt overeen met wat reeds bekend is van studies uit het buitenland. Deze hoge getallen zorg(d)en voor aardig wat media aandacht. Maar hoe is men op deze getallen gekomen? En wat valt er eigenlijk onder ‘ouderenmishandeling’?
De definitie die gehanteerd wordt in het onderzoek is als volgt ‘Het zowel bewust als onbewust iets doen of iets niet doen wat tot schade leidt’.
Regioplan1 heeft samen met Avans hogeschool en Leyden Acadamy on Vitality and Aging in opdracht van het WODC2 op verzoek van het ministerie van Volksgezondheid onderzoek gedaan naar de aard en omvang van ouderenmishandeling in drie gemeentes: Rotterdam, Tilburg en Boxtel. Opvallend in het onderzoek is dat er weinig thuiswonende 65-plussers daadwerkelijk geïnterviewd zijn. Van alle aangeschrevene meldde 52,7% zich bij voorbaat al af via de afmeldkaart. 35.9% werd niet geïnterviewd om verschillende redenen zoals weigering aan de deur of dat ze bij herhaling niet thuis waren. Slechts 11,4% van de totaal aantal aangeschrevenen waren akkoord geïnterviewd te worden. De populatie geïnterviewden kwam niet goed overeen met de Nederlandse bevolking. Zo bestond de responsgroep uit opvallend meer hoog- en middelbaaropgeleide ouderen en waren vrouwen ondervertegenwoordigd. Dit werd statisch wel gecorrigeerd. Slachtoffers van ouderenmishandeling kunnen getypeerd worden als 65-plussers met een mindere fysieke en psychische gezondheid, een beperkt sociaal netwerk en beperkte zelfredzaamheid en financiële moeilijkheden. De auteurs nemen aan dat het getal 1 op 50 ouderenmishandelingen op jaarbasis toch een onderschatting is. Door de hoge intensiteit van het interview werd aangenomen dat juist de kwetsbare ouderen en ouderen met cognitieve stoornissen ondervertegenwoordigd zijn.
Als kanttekening moet wel geplaatst worden dat de auteurs een brede definitie van ouderenmishandeling hanteren. Door deze ruime definitie worden de getallen overschat.
Wanneer vind jij dat er sprake is van ouderenmishandeling? Op welke signalen let jij en wat doe je ermee?
Lees meer: Regioplan ‘Aard en omvang van ouderenmishandeling’ 25 mei 2018
Noten:
1: Regioplan: onafhankelijk onderzoeks- en adviesbureau
2: Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatie Centrum
